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本人於提供上述資料予香港認知障礙症協會(下稱協會)前，已細閱該會的「個人資料收集聲明」，明白並同意相關內容。另外，協會就本人提供上述資料日後將有可能作下列用途，本人的意願如下: (請剔選適合空格)

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