香港認知障礙症協會

個人/團體自組籌款活動

**請先填寫表格，本會與閣下確認資料後，將於4星期內發送電子心意卡。**

籌款活動概念

心意卡款式，請選擇:

款式一：生日 (需提供自選照片/圖片)

款式二：長輩大壽

款式三：開幕誌慶

款式四：通用

/ 電子心意卡資料 /

心意卡顯示資料 (如名字/生日歲數/店名等)

如選擇生日款式*，請提供自選照片/圖片

/ 聯絡人資料 /

姓名

聯絡電話

電郵

心聲分享

本人同意香港認知障礙症協會使用以上心聲分享，作為協會宣傳及推廣用途。

/ 收集個人資料聲明 /

本人於提供上述資料予香港認知障礙症協會(下稱協會)前，已細閱該會的「個人資料收集聲明」，明白並同意相關內容。另外，協會就本人提供上述資料日後將有可能作下列用途，本人的意願如下: (請剔選適合空格)

同意協會使用我的個人資料作發送該會服務及教育資訊之用。

同意協會使用我的個人資料作籌款推廣之用。